Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Weezenkas om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens serviceovereenkomst en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Weezenkas.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Handtekening:

* = Niet verplicht indien het gaat om een Nederlands rekeningnummer.